Equipe do advogado Ricardo Ponzetto elenca os deveres das operadoras de planos de saúde e os direitos dos conveniados, conforme previsão da legislação, de súmulas e da jurisprudência

Por Maria Teresa Masson Meca Pessoa de Souza (Advogada) e Giovanna Spagnuolo (Estagiária de Direito), do Escritório Ponzetto Advogados Associados

Operadoras de planos e seguros de saúde devem conceder cobertura integral aos procedimentos, cirurgias e/ou medicamentos prescritos pelo médico responsável pelo atendimento aos usuários, uma vez que não lhes cabe a determinação de qual é o diagnóstico e respectivos medicamentos e/ou método de tratamento ou cirurgia aos quais deve o segurado ser submetido na busca do restabelecimento de sua saúde.

As partes, ao celebrarem contrato de assistência médico-hospitalar, envolvem-se em uma típica relação de consumo e, portanto, submeter-se-ão às regras contidas no Código de Defesa do Consumidor. O Superior Tribunal de Justiça, consolidando entendimento pacificado há muito tempo na Corte de que “a operadora de serviços de assistência à saúde que presta serviços remunerados à população tem sua atividade regida pelo Código de Defesa do Consumidor, pouco importando o nome ou a natureza jurídica que adota”¹, editou, inclusive, súmula neste sentido, de número 469².

Referidos contratos, portanto, hão de ser sempre interpretados de maneira mais favorável ao consumidor. Eventuais restrições de direito devem estar expressas, legíveis e claras no contrato, em respeito ao dever de informar estampado na legislação consumerista e sob pena de impor à relação jurídica estabelecida entre segurado e seguradora um desequilíbrio injustificado³. Serão consideradas, portanto, abusivas e consequente nulas as cláusulas dúbias ou mal redigidas⁴.

É inegável a obrigação das operadoras de planos de saúde de darem cobertura aos tratamentos, cirurgias ou medicamentos prescritos pelo médico, a menos que haja cláusula expressa e absolutamente clara no contrato excluindo da cobertura determinada patologia.

As operadoras de planos e seguros de saúde comumente balizam diversas negativas de cobertura no argumento de que determinado procedimento ou cirurgia não consta do rol de procedimentos previstos pela ANS. Tal justificativa, entretanto, não se sustenta, uma vez que tal rol “constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde”⁵. Não é um rol taxativo, portanto, mas meramente exemplificativo.

Esse posicionamento encontra-se, inclusive, estampado na Súmula 102, editada pelo Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Conforme ela, “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Outras tantas são as justificativas das empresas do setor para negativa de cobertura. Com a finalidade de coibir os abusos praticados frente à hipossuficiência técnica de seus usuários, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo publicou diversos outros enunciados, tais quais:

Súmula 90 – Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.

Súmula 91 – Ainda que a avença tenha sido firmada antes da sua vigência, é descabido, nos termos do disposto no art. 15, § 3º, do Estatuto do Idoso, o reajuste da mensalidade de plano de saúde por mudança de faixa etária.

Súmula 92 – É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário (Súmula 302 do STJ).

Súmula 93 – A implantação de stent é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98.

Súmula 94 – A falta de pagamento da mensalidade não opera, per si, a pronta rescisão unilateral do contrato de plano ou seguro de saúde, exigindo-se a prévia notificação do devedor com prazo mínimo de dez dias para purga da mora.

Súmula 95 – Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.

Súmula 96 – Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Diante de eventual negativa de atendimento, o usuário pode e deve socorrer-se ao Poder Judiciário a fim de que a empresa seja condenada a efetivar a cobertura devida, ressarcir eventuais custos oriundos da negativa e ainda proceder à reparação de danos de natureza moral causados aos segurados, danos estes que terão “caráter compensatório e de atenuação do sofrimento físico e/ou psíquico do paciente”⁶.

Assim, sempre que as operadoras dos planos ou seguros de saúde, de maneira arbitrária e ilegal, negarem cobertura aos procedimentos e/ou medicamentos prescritos pelo médico do usuário, este último deve recorrer ao Judiciário para ter seus direitos garantidos e o efetivo cumprimento da finalidade contratual, que é a manutenção e reestabelecimento de sua saúde.

Referências:

1. 1. REsp 267.530/SP, Rel. Ministro Ruy Rosado de Aguiar, DJe 12/3/2001
2. Súmula 469 – Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. (Súmula 469, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/11/2010, DJe 06/12/2010), <http://www.stj.jus.br/SCON/sumanot/toc.jsp> Acessado em 04 de novembro de 2017
3. TJ PE – Apelação 3494535 PE, 3ª Câmara Cível, Relator Desembargador Itabira de Brito Filho, j. 13/03/2015
4. ROSENVAL, Nelson, Farias, Cristiano Chaves de e Braga Netto, Felipe Peixoto. Curso de direito civil: responsabilidade civil. 3ª Ed ver., ampl. e atual. Salvador: JusPodivm, 2016, p. 802
5. RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN Nº 387, DE 28 DE OUTUBRO DE 2015, http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MzExMA==> Acessado em 04 de novembro de 2017
6. MELO, Nehemias Domingos de. Dano Moral nas relações de consumo: doutrina e jurisprudência. 2ª Ed. rev. E ampl. São Paulo: Saraiva, 2012, p. 281