Por Eduardo Velozo Fuccia

“As pessoas contratam planos de saúde visando enfrentar situações de emergência com um pouco mais de tranquilidade, sendo inaceitável que a operadora de plano de saúde busque furtar-se a cumprir a função social do contrato, em momento de fragilidade do usuário”.

A afirmação é do desembargador Edson Luiz de Queiroz, da 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), ao negar provimento a recurso do Plano Santa Casa Saúde. O apelante foi condenado a ressarcir despesas médicas de R$ 7.060,00 de um usuário, bem como a indenizá-lo em R$ 8 mil por dano moral.

Sob o argumento de que o cliente – um aposentado de 67 anos – se submeteu a uma cirurgia para a retirada de apêndice em município fora da área de cobertura abrangida no contrato e onde não havia hospital credenciado, o plano de saúde não ressarciu as despesas com a operação.

“Nada obstante válido o princípio da pacta sunt servanda (pactos devem ser respeitados), não é ele absoluto, e deve ser interpretado em consonância com as normas de ordem pública, com os princípios constitucionais e, na presente hipótese, como escopo de preservar a natureza e os fins do contrato”, frisou Queiroz, relator do recurso.

Os desembargadores Piva Rodrigues e Galdino Toledo Júnior seguiram o relator, no sentido de reconhecer a interpretação das cláusulas a favor do consumidor que aderiu a contrato padrão estabelecido pelo fornecedor. O colegiado também levou em conta o quadro de apendicite aguda, que exigiu a intervenção em caráter de emergência.

“Embora o relatório médico de fl. 31 não utilize expressamente o termo o ‘emergência’, essa característica é própria da natureza do procedimento. A falta de tratamento médico imediato e adequado pode provocar uma rápida evolução do quadro, com inflamação do apêndice e risco de morte”, destacou o acórdão.

Além de manter a condenação por dano material, obrigando a operadora a ressarcir as despesas, 9ª Câmara de Direito Privado ratificou a indenização a título de dano moral. “A recusa da ré fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato, que é fornecer efetiva e integral cobertura de despesas médicas para doença coberta”.

O relator apontou em seu voto “clara violação aos direitos de personalidade do autor, vez que suportou angústia em relação ao reembolso de despesas tidas com tratamento para quadro de saúde que poderia lhe levar a óbito”. Antes do ajuizamento da ação, o aposentado tentou uma solução administrativa para o caso.

Limitação abusiva

O autor foi representado pelo advogado Edson Henrique de Carvalho, que apontou a “nulidade” de uma cláusula do contrato celebrado entre o cliente e o plano por ser “abusiva”. O juiz Paulo Sergio Mangerona, da 1ª Vara Cível de Santos, acolheu essa tese ao condenar o Plano Santa Casa Saúde por danos morais e materiais.

A cláusula 12.1 do convênio estabelece que “as partes reconhecem, para os devidos fins de direito, que a área geográfica de abrangência do presente contrato é Baixada Santista, Litoral Norte e Litoral Sul, especificamente os municípios de Santos, Cubatão, Guarujá, Praia Grande, São Vicente, Bertioga, Mongaguá, Itanhaém, Peruíbe e Itariri”.

A cirurgia ocorreu em Pouso Alegre (MG), a mais de 300 quilômetros de Santos, durante viagem que o autor fazia. Carvalho expôs que a cláusula estabelecendo a área geográfica de atendimento está “contaminada” pela ausência da ressalva “salvo se, em caso de urgência ou emergência”.

Segundo o advogado, essa regra do contrato de adesão da operadora lesa o consumidor, porque conflita com o artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, que determina o reembolso na hipótese de atendimento emergencial, “quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras”.

Com o improvimento do recurso de apelação do plano de saúde, o colegiado elevou os honorários advocatícios a serem pagos ao patrono da parte autora de 15 para 20% do valor da condenação. As quantias definidas para o ressarcimento de despesas e o pagamento de indenização por dano moral ficaram inalteradas.

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