Por Eduardo Velozo Fuccia

Uma operadora de plano de saúde que se recusou a realizar cirurgia de redução de mamas, porque a operação não constava do rol de intervenções previstas no contrato, foi condenada a fazer o procedimento sem custos à paciente e ainda lhe pagar indenização de R$ 9.450,00 por dano moral.

A cirurgia teve recomendação médica, comprovada por laudos e relatórios. Diagnosticada com gigantomastia, a paciente padecia de fortes e constantes dores na coluna, sendo necessário o procedimento para reduzir os seios e, consequentemente, sanar esses problemas e impedir o agravamento do quadro clínico.

Porém, sob a justificativa de a operação ser estética e não constar do contrato celebrado com a paciente, a Central Nacional Unimed – Cooperativa Central se recusou a realizar a cirurgia. A operadora do plano de saúde tentou embasar a sua posição invocando a Resolução Normativa nº 387/2015, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A resolução define como estética a cirurgia que não visa a restauração parcial ou total da função de órgãos ou partes do corpo lesionados, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita. “Assim, considerando que não há caráter funcional da mama a ser restituído, o procedimento apresenta-se como estético”, sustentou o plano de saúde.

A defesa da Central Nacional Unimed ainda contestou o duplo pedido da conveniada (condenação à obrigação de fazer a operação, com pedido de tutela antecipada, e ao pagamento de indenização), argumentando que, se o procedimento requerido não consta da relação de serviços contratados, não houve dano moral.

Por fim, o plano de saúde alegou que, ainda que tivesse ocorrido “suposto” inadimplemento contratual, isso não significaria por si só causa para produzir dano à personalidade. “Não é qualquer contratempo, contrariedade, desconforto, mágoa, aflição, irritação ou aborrecimento que configura a agressão à dignidade”.

Segundo o juiz José Wilson Gonçalves, da 5ª Vara Cível de Santos, o dano moral é in re ipsa, ou seja, independe de prova específica, porque ele se presume com a mera recusa do plano de saúde. Quanto ao valor da indenização, o magistrado destacou ser suficiente às funções às quais ela se destina: punir o ofensor e amenizar o sofrimento da vítima.

Sobre o mérito, o magistrado reconheceu não constar no contrato, de forma expressa, o tipo de mamoplastia prescrito à autora da ação – beneficiária do plano de saúde empresarial do marido desde 21 de julho de 2016. No entanto, o juiz afirmou na sentença que seria ilógico negar tal procedimento, por ser abusiva essa omissão.

O juiz fundamentou em sua decisão que o plano de saúde cobre o tratamento dos problemas diagnosticados na paciente. Desse modo, não teria sentido negar a cirurgia, com recomendação médica, necessária à busca da cura da enfermidade e não puramente estética.

Em outras palavras, a redução mamária neste caso compreendia o procedimento adequado ao tratamento das fortes e constantes dores na coluna, que, por sua vez, está inserido no rol de coberturas. Daí por que a recusa foi injusta, abusiva”, sentenciou Gonçalves, que deferiu liminarmente a realização da operação.

Na sentença, prolatada em 12 de março, o juiz confirmou a liminar, cumprida pelo plano de saúde. Ele ainda julgou procedente o pedido indenizatório da conveniada e condenou a Central Nacional Unimed a pagar a quantia de R$ 9.450,00 por dano moral, as despesas processuais e os honorários advocatícios. Cabe recurso desta parte da decisão.