Por Eduardo Velozo Fuccia

Um plano de saúde foi condenado por danos material e moral porque não autorizou a internação de urgência de um conveniado, de apenas um mês de vida, mesmo após o prazo de carência de 24 horas. Em virtude da recusa, os pais da criança precisaram custear o tratamento do filho para evitar que ele ficasse sem assistência médica.

“O caso envolve infante, com pouco mais de um mês de vida na época, com indicação médica expressa para internação. A situação basta para revelar a situação de urgência/emergência”, anotou o juiz José Alonso Beltrame Júnior, da 10ª Vara Cível de Santos (SP). A sentença foi prolatada na última segunda-feira (7/10). A Unimed Santos e a autora ainda estão no prazo para interpor eventual recurso de apelação.

O magistrado condenou a operadora a ressarcir em R$ 1.570 a mãe do menino – titular do plano de saúde, do qual o filho é o seu dependente. O valor se refere às despesas médico-hospitalares decorrentes da internação da criança no Hospital Infantil Gonzaga, conveniado à Unimed Santos para atendimento de urgência.

A requerida também foi condenada a indenizar a autora em R$ 4 mil, a título de dano moral, e a pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios, arbitrados R$ 1,5 mil. A demanda foi julgada parcialmente procedente, porque a mãe do menino havia pleiteado R$ 12 mil pela lesão extrapatrimonial, além da devolução em dobro da quantia desembolsada para a internação do filho.

Recusa sem motivo

“A resistência injustificada, em momento de fragilidade psíquica e necessidade de enfrentamento de problema de saúde, de criança em tenra idade, é suficiente para a caracterização de dano moral indenizável”, concluiu Beltrame. Para ele, a quantia de R$ 4 mil proporciona “razoável satisfação no espírito” da autora e inibe a ré a reincidir.

Sobre o pedido de devolução em dobro do valor pago pela internação, o magistrado ponderou que o reembolso deve ser feito de forma simples, porque a operadora tinha a obrigação de cobertura. Segundo ele, a situação dos autos não se enquadra na hipótese do artigo 42 do Código de Defesa do Consumidor, “porque não envolve ‘repetição’, já que os valores não foram pagos à ré”.

Com base no artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, o magistrado realizou o julgamento antecipado da lide, dispensando a produção de provas, porque a matéria é só de direito. “A legislação, embora permita estipulação de carência para os atendimentos de urgência ou emergência, prevê o exíguo prazo de apenas 24 horas”.

O plano de saúde por adesão contratado pela mãe do menino junto à requerida teve a sua vigência iniciada em 20 de outubro de 2023. Seis dias depois, a criança apresentou quadro de febre alta e, após exames de sangue e de urina no pronto-socorro do hospital, houve a prescrição médica de internação de urgência. Sob a justificativa de que o prazo de carência ainda estava em curso, a operadora não autorizou a hospitalização.

Urgência questionada

A Unimed Santos repetiu esse argumento em sua contestação e defendeu a legalidade de sua conduta. Ainda segundo a ré, não há elementos suficientes para atestar que o quadro clínico do bebê se amoldava à hipótese de urgência. Por isso, requereu a improcedência da ação sob a alegação de inexistir ato ilícito a amparar os pedidos autorais.

Conforme o juiz mencionou na sentença, o prazo máximo de 24 horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência está regrado no artigo 12, inciso V, alínea ‘c’ da Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. “A norma é de ordem pública e, como tal, prevalece sobre eventual previsão diversa inserida em contrato de adesão, ou mesmo em regulamento, em desconformidade com a lei”.

Foto: 123RF

Curta https://www.facebook.com/portalvadenews e saiba de novos conteúdos